RESUMEN ARTÍCULO 15: Técnicas quirúrgicas del tratamiento del cáncer del cuello uterino por vía laparoscópica-vaginal

La histerectomía radical por laparotomía fue el estándar para tratar el cáncer de cuello uterino. Sin embargo, con el avance de la cirugía mínimamente invasiva, la laparoscopia ganó popularidad debido a su menor morbilidad y resultados oncológicos comparables. No obstante, estudios recientes, incluido el ensayo LACC, han cuestionado la seguridad oncológica de la laparoscopia exclusiva, lo que ha renovado el interés en la vía vaginal combinada con laparoscopia para la estadificación ganglionar.

Técnicas quirúrgicas destacadas

1. Histerectomía ampliada por vía laparoscópica-vaginal (Operación de Schauta modificada)

Esta técnica combina un abordaje laparoscópico inicial para la linfadenectomía y la movilización de estructuras pélvicas, seguido de una resección vaginal del útero y tejidos parametriales. Requiere experiencia en cirugía vaginal y el uso de instrumental específico. Sus ventajas incluyen una menor morbilidad y una recuperación más rápida en comparación con la laparotomía. ​

2. Traquelectomía radical (Operación de Dargent)

Indicada para mujeres jóvenes con cáncer cervical en estadios tempranos que desean preservar su fertilidad. Consiste en la extirpación del cuello uterino y parte superior de la vagina, preservando el cuerpo uterino. Se acompaña de linfadenectomía laparoscópica para evaluar la diseminación ganglionar. Estudios han mostrado tasas de embarazo postoperatorio de hasta el 67,5% y una tasa de recurrencia del 3,2%

Consideraciones clínicas y controversias

• Seguridad oncológica: Aunque la laparoscopia ofrece beneficios en términos de recuperación, su eficacia oncológica ha sido cuestionada, especialmente en comparación con la cirugía abierta. ​

• Preservación de la fertilidad: La traquelectomía radical es una opción viable para pacientes seleccionadas, pero requiere una evaluación cuidadosa para asegurar que el tumor esté confinado al cuello uterino y no haya metástasis ganglionares. ​

• Formación y experiencia quirúrgica: La implementación de estas técnicas requiere cirujanos con experiencia en abordajes laparoscópicos y vaginales, así como en la identificación y preservación de estructuras anatómicas críticas.​

Conclusión

El abordaje laparoscópico-vaginal en el tratamiento del cáncer de cuello uterino en estadios iniciales representa una alternativa eficaz con menor morbilidad y potencial para preservar la fertilidad en mujeres jóvenes. Sin embargo, la selección adecuada de pacientes y la experiencia del equipo quirúrgico son fundamentales para optimizar los resultados oncológicos y reproductivos.

RESUMEN ARTÍCULO 14: VPH: generalidades, prevención y vacunación

 El virus del papiloma humano (VPH) constituye una de las infecciones de transmisión sexual más prevalentes a nivel mundial, con un impacto significativo en la salud pública debido a su estrecha asociación con diversas lesiones epiteliales, tanto benignas como malignas, particularmente el cáncer cervicouterino. El artículo “VPH: generalidades, prevención y vacunación” de Prado-Peláez et al. (2023) expone de manera integral la biología del VPH, su epidemiología, mecanismos de oncogénesis, así como las estrategias actuales de prevención y control.

Se identifican más de 200 genotipos de VPH, clasificados en alto y bajo riesgo oncogénico. La infección es más frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas, y aunque la mayoría de los casos se resuelven espontáneamente, la persistencia del virus, especialmente de los genotipos 16 y 18, se relaciona con la progresión a lesiones intraepiteliales de alto grado y cáncer. La oncogénesis del VPH se explica por la integración del ADN viral en el genoma huésped, alterando genes clave como p53 y Rb mediante la expresión de las oncoproteínas E6 y E7.

El artículo destaca la importancia de la prevención primaria mediante la vacunación profiláctica, que ha demostrado ser segura, inmunogénica y eficaz en la reducción de infecciones por VPH y lesiones cervicales precancerosas. Se dispone de vacunas bivalente, tetravalente y nonavalente, esta última con una cobertura más amplia frente a los tipos oncogénicos y no oncogénicos más prevalentes. La vacunación, idealmente administrada antes del inicio de la actividad sexual, ha sido incorporada en los programas nacionales de inmunización de múltiples países, incluyendo México. La prevención secundaria, a través del tamizaje citológico y molecular, permite la detección temprana de lesiones precursoras.

Los autores concluyen que la combinación de estrategias preventivas —vacunación y cribado— es esencial para reducir la carga global de enfermedades relacionadas al VPH, y abogan por la educación sexual integral y la equidad en el acceso a servicios de salud como elementos clave en el control de esta infección.

RESUMEN ARTÍCULO 13: Anemia en madres adolescentes y su relación con el controlprenatal

La anemia durante el embarazo representa una de las complicaciones más frecuentes y preocupantes en salud materna, especialmente en adolescentes. Esta condición, definida como una concentración de hemoglobina inferior a 11 g/dL, afecta negativamente tanto a la madre como al feto, aumentando el riesgo de resultados adversos como parto prematuro, bajo peso al nacer y mortalidad materna y perinatal. La deficiencia de hierro es la principal causa, y en el caso de las adolescentes embarazadas, las demandas nutricionales se incrementan debido al crecimiento corporal propio de esta etapa, lo cual agrava el riesgo de presentar anemia.

En América Latina y el Caribe, la prevalencia de anemia en mujeres en edad reproductiva es alta. En Perú, el embarazo adolescente sigue siendo un problema de salud pública con importantes implicancias sociales y sanitarias. A pesar de los esfuerzos por fomentar el control prenatal oportuno, una proporción significativa de adolescentes embarazadas accede tardíamente a estos servicios, situación que limita la prevención y tratamiento temprano de enfermedades como la anemia.

Objetivo

El estudio tuvo como objetivo determinar la asociación entre la oportunidad y la frecuencia del control prenatal y la presencia de anemia en gestantes adolescentes en etapa tardía (15 a 19 años) atendidas en el Instituto Nacional Materno Perinatal.

Metodología

Se realizó un estudio analítico, retrospectivo con diseño de casos y controles, que abarcó el periodo comprendido entre enero de 2015 y diciembre de 2019. Se incluyeron 5,408 adolescentes embarazadas de 15 a 19 años. El grupo de casos estuvo conformado por 1,490 gestantes con anemia, mientras que el grupo control se integró por 3,918 gestantes sin anemia. Se excluyeron adolescentes con abortos y datos incompletos.

Las variables principales analizadas fueron:

• Edad gestacional al primer control prenatal (≤12 semanas o >12 semanas).

• Número total de controles prenatales (≥8 como ideal según la OMS).

Se utilizó el software Stata v17.0 para realizar análisis estadístico descriptivo e inferencial, incluyendo regresión logística para determinar la asociación entre las variables estudiadas y la presencia de anemia, estimando el odds ratio (OR) con un intervalo de confianza del 95 %.

Resultados

• La mediana de edad de las participantes fue de 18 años.

• Solo el 25.2 % inició su control prenatal a las 12 semanas o antes.

• Apenas el 24.2 % alcanzó el número recomendado de ocho controles prenatales.

• El 27.6 % de la población estudiada presentó anemia, de la cual el 20.0 % fue leve, el 7.4 % moderada y el 0.2 % severa.

• Se encontró una asociación significativa entre iniciar el control prenatal después de las 12 semanas de gestación y la presencia de anemia (OR ajustado: 3.48; IC 95 %: 2.87-4.22), lo que indica un riesgo significativamente mayor de desarrollar anemia en este grupo.

Discusión

Los hallazgos del estudio reafirman la importancia del inicio temprano del control prenatal, ya que este permite realizar intervenciones preventivas y terapéuticas oportunas, como la suplementación con hierro. Las adolescentes que no acceden de manera temprana o frecuente a estos controles quedan más expuestas a complicaciones como la anemia. El bajo porcentaje de gestantes con un número adecuado de controles prenatales y el inicio tardío de los mismos reflejan deficiencias en la cobertura o en el acceso al sistema de salud, así como barreras sociales, económicas y culturales.

Conclusiones

El estudio concluye que el inicio tardío del control prenatal, posterior a las 12 semanas de gestación, se asocia significativamente con la aparición de anemia en madres adolescentes. Esto resalta la necesidad de fortalecer las estrategias de captación temprana de gestantes adolescentes y garantizar un seguimiento adecuado a lo largo de la gestación.

Implicancias para la salud pública

La evidencia generada subraya la necesidad de políticas públicas más agresivas en la promoción del control prenatal temprano en adolescentes, junto con intervenciones educativas y comunitarias que reduzcan los factores de riesgo sociales y estructurales asociados al embarazo adolescente y sus complicaciones.

RESUMEN ARTÍCULO 12: Caracterización clínico-epidemiológica del cáncer de ovario

 Objetivo del estudio:

Caracterizar a las pacientes con diagnóstico de cáncer de ovario atendidas entre 2015 y 2018 en el servicio de Ginecología Oncológica del hospital mencionado.

Metodología:

• Estudio descriptivo, transversal.

• Muestra: 71 pacientes diagnosticadas con cáncer de ovario.

• Variables analizadas: edad, escolaridad, estilo de vida (obesidad, tabaquismo), antecedentes familiares y ginecoobstétricos, tipo histológico, estadio clínico, tratamiento y respuesta.

Resultados más destacados:

• Edad promedio: 54 años. El grupo etario más frecuente fue el de 50-59 años (36,6 %).

• Histología: Predominio del adenocarcinoma seroso (64,79 %).

• Estadio clínico más común: IIIC (35,22 %).

• Multiparidad: presente en el 92 % de las pacientes.

• Factores de riesgo comunes: baja frecuencia de obesidad (p=0.013) y tabaquismo (p=0.003).

• Tratamiento aplicado:

  • Cirugía en el 97,18 %, con un 52,11 % subóptimas.

  • Quimioterapia adyuvante: 45,07 %.

  • Combinación cirugía + quimioterapia: 85,92 %.

• Respuesta al tratamiento inicial:

  • Completa en el 35,21 % de las pacientes.

  • Parcial en el 28,17 %.

Conclusiones:

• Los resultados coinciden con los patrones epidemiológicos internacionales.

• Predominan mujeres de mediana edad, multíparas, con tumores epiteliales serosos avanzados.

• La cirugía y la quimioterapia fueron los tratamientos estándar.

• Aunque el diagnóstico aún es mayormente tardío, un porcentaje importante alcanzó respuesta completa al tratamiento inicial.

RESUMEN ARTÍCULO 11: Asociando factores pronósticos con resultados clínicos en cáncer de mama localmente avanzado

 Introducción:

El cáncer de mama es el tumor maligno más común en mujeres a nivel mundial. En países en desarrollo, hasta el 40% de los casos se diagnostican como cáncer de mama localmente avanzado (CMLA), a diferencia del 10-20% en países desarrollados. En México, el CMLA ha aumentado en incidencia y mortalidad, desplazando al cáncer cervicouterino como primera causa de muerte por neoplasia en mujeres. El diagnóstico tardío y el acceso limitado al tratamiento son factores clave que afectan la supervivencia. El estudio se enfoca en cómo los factores clínico-patológicos y moleculares predicen la supervivencia global (SG) en estas pacientes.

Objetivo:

Identificar marcadores clínico-patológicos y moleculares que predigan la supervivencia global en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado (CMLA).

Material y métodos:

• Diseño: Estudio observacional, retrospectivo y longitudinal.

• Lugar: Unidad Médica de Alta Especialidad, Hospital de Ginecoobstetricia No. 3 del IMSS, Ciudad de México.

• Periodo: 2009 a 2015.

• Población: 126 mujeres con CMLA (EC III) que recibieron quimioterapia neoadyuvante (QN).

• Tratamiento: Epirubicina y docetaxel (sin trastuzumab); no recibieron quimioterapia adyuvante.

• Evaluación: Se analizaron variables clínicas, patológicas y moleculares usando curvas de Kaplan-Meier, riesgo basal con suavizamiento y regresión de Cox.

Variables estudiadas:

• Edad

• Tamaño tumoral

• Ganglios linfáticos (clínicos y patológicos)

• Estadio clínico III (A, B y C)

• Tipo histológico y grado histológico (GH) según sistema Scarff-Bloom-Richardson

• Invasión linfovascular (ILV)

• Receptores hormonales: estrógeno (RE), progesterona (RPg), HER2

• Subtipo molecular según inmunohistoquímica (IHQ):

  • Luminal A: RE+, RPg+, HER2-, G1-2

  • Luminal B HER2-: RE+, RPg+/-, HER2-, G3

  • Luminal B HER2+: RE+, RPg+/-, HER2+

  • HER2+ (no luminal): RE-, RPg-, HER2+

  • Triple negativo: RE-, RPg-, HER2-

Resultados principales:

• Supervivencia global (SG) a 5 años:

  • EC IIIA: 87%

  • GH 2: 81%

  • Ganglios negativos post-QN (ypN0): 90%

  • Subtipo luminal A: 88%

• Peores resultados asociados a:

  • Estadio patológico ganglionar ypN2-3: RR = 7.3 (IC 95%: 2.2–23.9)

  • Subtipo HER2+: RR = 7.8 (IC 95%: 2–29.6)

  • Subtipo triple negativo: RR = 5.4 (IC 95%: 1.7–17.2)

• Riesgo basal con suavizamiento:

  • Aumento de mortalidad a los 50 meses en pacientes con subtipo luminal B HER2+.

Conclusiones:

• La combinación de factores clínico-patológicos y moleculares permite una mejor estratificación pronóstica en CMLA.

• Los subtipos moleculares y el estatus ganglionar patológico (ypN) son los principales determinantes de la supervivencia.

• Subtipos HER2+ y triple negativo tienen mal pronóstico, mientras que el subtipo luminal A se asocia a mejor supervivencia.

Importancia del estudio:

Este trabajo aporta evidencia sobre la utilidad clínica de combinar parámetros histopatológicos tradicionales con perfiles moleculares para guiar decisiones terapéuticas y pronósticas en pacientes con CMLA, especialmente en contextos donde no se dispone de pruebas genómicas avanzadas.

RESUMEN ARTÍCULO 10: The Main Theories on the Pathogenesis of Endometriosis

 

• La endometriosis es una enfermedad inflamatoria ginecológica crónica, que afecta aproximadamente al 10% de mujeres en edad fértil.

• Se caracteriza por la presencia de tejido endometrial funcional fuera del útero, causando dolor pélvico crónico e infertilidad.

• Su etiopatogenia es compleja y multifactorial, lo que dificulta su diagnóstico y tratamiento.

• Este artículo revisa las principales teorías que explican su desarrollo.

Principales teorías sobre la patogénesis

A. Teoría de la menstruación retrógrada (Sampson, 1927)

• Propone que durante la menstruación, parte del flujo menstrual con tejido endometrial fluye hacia atrás a través de las trompas de Falopio hacia la cavidad peritoneal.

• El tejido se implanta en sitios ectópicos y genera lesiones.

• Limitaciones:

  • No explica todos los casos (por ejemplo, en mujeres sin menstruación retrógrada o con obstrucciones).

  • El 90% de mujeres tienen menstruación retrógrada, pero solo algunas desarrollan endometriosis → se necesita un sustrato inmunológico/genético predisponente.

B. Metaplasia celómica

• Propone que células del epitelio celómico (precursor del epitelio peritoneal y endometrial) pueden transformarse en células endometriales bajo estímulos hormonales, inflamatorios o inmunológicos.

• Explica casos en mujeres sin útero o menstruación, e implantes en lugares inusuales.

• Apoyada por la similitud embriológica entre endometrio y peritoneo.

C. Teoría de diseminación vascular o linfática (Halban, 1924)

• Sugiere que las células endometriales pueden diseminarse por vasos sanguíneos o linfáticos hacia sitios distantes (como pulmones o cerebro).

• Apoya la existencia de endometriosis extrapelviana.

D. Teoría de inducción

• Combinación de la teoría de menstruación retrógrada y metaplasia.

• Los productos del tejido menstrual (citocinas, factores de crecimiento) inducen la transformación de células mesoteliales en tejido endometrial.

E. Teoría de células madre

• Propone que células madre provenientes del endometrio o de médula ósea migran y se diferencian en tejido endometrial ectópico.

• Justifica la capacidad regenerativa de los focos de endometriosis y la recurrencia posquirúrgica.

F. Teoría genética y epigenética

• Evidencia de predisposición familiar y variantes genéticas asociadas (por ejemplo, en genes relacionados con la inmunidad, inflamación y metabolismo estrogénico).

• Alteraciones epigenéticas (como la metilación del ADN) contribuyen a la desregulación de genes clave.

G. Teoría inmunológica

• Las pacientes con endometriosis muestran alteraciones inmunológicas: disminución de la respuesta inmune celular, menor actividad de células NK, aumento de macrófagos y citocinas inflamatorias.

• Estas alteraciones permiten la implantación y persistencia del tejido ectópico.

Conclusión

• La endometriosis es una enfermedad compleja cuya patogénesis probablemente implica múltiples mecanismos.

• Las teorías no son mutuamente excluyentes, sino complementarias.

• La investigación futura debe integrar aspectos genéticos, inmunológicos, hormonales y celulares para entender mejor su etiología y mejorar el tratamiento.

RESUMEN ARTÍCULO 9: Síndrome de ovario poliquístico e infertilidad

 Síndrome de ovario poliquístico e infertilidad”

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un trastorno endocrino frecuente y complejo que afecta la salud reproductiva de las mujeres. Uno de sus principales síntomas es la infertilidad por anovulación, responsable del 80% de estos casos. Pese a su alta prevalencia, los mecanismos fisiopatológicos del SOP no están completamente comprendidos. El diagnóstico precoz mejora el pronóstico reproductivo, y recientemente se han publicado guías basadas en evidencia para su tratamiento.

2. Diagnóstico No existe consenso universal para el diagnóstico, aunque los criterios de Rotterdam son los más aceptados. Estos requieren cumplir 2 de 3 criterios:

• Hiperandrogenismo (clínico o bioquímico)

• Oligo-anovulación

• Morfología poliquística de los ovarios por ecografía

Según la combinación de criterios, se definen 4 fenotipos. Hay discrepancias entre sociedades: por ejemplo, el NIH no incluye el aspecto ecográfico, mientras que otras exigen hiperandrogenismo.

3. SOP e infertilidad El SOP es la causa más frecuente de infertilidad por anovulación. Afecta al 70% de pacientes con oligo-anovulación. Aunque algunas mujeres con SOP logran ovular, otras no, y no se comprende bien la causa. Se ha observado que la fertilidad puede mejorar con la edad, pero el diagnóstico temprano sigue siendo clave.

Incluso con inducción de ovulación (IO), algunas pacientes requieren técnicas de reproducción asistida (TRA). En fecundación in vitro (FIV), tienen:

• Más ovocitos pero de menor calidad

• Menores tasas de fertilización, blastulación e implantación

• Mayor riesgo de aborto

Complicaciones en el embarazo incluyen:

• Diabetes gestacional

• Preeclampsia

• Parto prematuro

• Restricción del crecimiento intrauterino

Mecanismos fisiopatológicos de la infertilidad en el SOP

1. Base genética y epigenética

• El SOP tiene un componente hereditario no mendeliano.

• Se han identificado más de 19 loci genéticos implicados, como DENND1A, THADA, FSHR, entre otros.

• En modelos animales, la exposición prenatal a andrógenos genera alteraciones similares al SOP humano.

2. Disfunción neuroendocrina

• Aumento de la frecuencia de pulsos de GnRH → mayor secreción de LH → incremento en el índice LH/FSH.

• Se cree que hay una alteración en la retroalimentación negativa por estrógenos y progesterona, agravada por el hiperandrogenismo.

3. Hiperandrogenismo

• Células de la teca en mujeres con SOP responden exageradamente a la LH, produciendo más andrógenos.

• La insulina actúa sinérgicamente con LH para estimular aún más esta producción.

• Alteraciones genéticas en la enzima P450c17 (CYP17) potencian la síntesis de andrógenos y afectan el metabolismo glucídico.

4. Alteraciones metabólicas

• Hasta el 80% de las pacientes tienen resistencia a la insulina (IR), independiente del IMC.

• La hiperinsulinemia aumenta la producción de andrógenos, disminuye SHBG y estimula receptores de LH.

• La insulina también interviene en la esteroidogénesis y puede inducir luteinización prematura y arresto folicular.

5. Alteraciones en el desarrollo folicular

• Aunque el número de folículos primordiales no varía, en el SOP hay más folículos primarios y secundarios en detención.

• La hormona antimülleriana (AMH) está aumentada en etapas avanzadas y disminuida en etapas tempranas, lo que desregula el crecimiento folicular.

• Factores como GDF9 y BMP15 están disminuidos, lo cual se asocia a anovulación.

6. Arresto folicular

• El desequilibrio en el eje GnRH–LH/FSH contribuye a un desarrollo folicular incompleto.

• Las células de la granulosa (CG) tienen una respuesta alterada a FSH, produciendo más estrógenos en menos tiempo.

• Se perpetúa un círculo vicioso de retroalimentación negativa por altos niveles de estrógenos.

Conclusiones

• El SOP es una causa tratable de infertilidad, pero requiere una evaluación integral.

• Su fisiopatología es multifactorial, implicando componentes genéticos, endocrinos, metabólicos y ováricos.

• La detección y tratamiento tempranos mejoran significativamente los resultados reproductivos.

RESUMEN ARTÍCULO 8: Factores de riesgo maternos asociados con la muerte fetal tardía en el contexto santaclareño

 

• Aunque ha habido una reducción significativa en las muertes fetales en las últimas décadas, la tasa de mortalidad fetal tardía sigue siendo un problema de salud pública, superando los objetivos nacionales (10 por cada 1 000 nacidos).

• Las causas de muerte fetal pueden dividirse en maternas y fetales, siendo más frecuentes las fetales, pero las maternas también tienen una alta incidencia.

Factores Maternos Asociados

Edad materna

• Mayor riesgo entre los 35 años o más, por la mayor prevalencia de enfermedades crónicas.

• Las gestantes entre 20 y 35 años concentran la mayor cantidad de muertes fetales por simple volumen de gestaciones.

• Menores de 20 años no muestran un riesgo estadísticamente significativo.

• En este estudio, la frecuencia de muerte fetal tardía fue 18.3%, ligeramente superior al promedio de otros estudios (17.8%).

Multiparidad

• La multiparidad (≥4 partos) aumenta el riesgo, aunque algunos estudios también reportan un aumento de muertes fetales inexplicables en nulíparas.

Enfermedades crónicas maternas

1. Hipertensión arterial:

   • Es la principal causa de muerte materno-perinatal.

   • Se relaciona con preeclampsia, eclampsia, restricción del crecimiento intrauterino (RCIU), malformaciones fetales, y muerte fetal.

   • Fisiopatología: incluye alteraciones en la perfusión úteroplacentaria, disfunción endotelial, y predisposición a trombosis (trombofilia).

   • Existe evidencia de susceptibilidad genética y factores inmunológicos.

2. Hipotiroidismo:

   • Segunda causa más frecuente.

   • Afecta el desarrollo fetal especialmente en el primer trimestre.

   • Puede causar abortos, parto prematuro, preeclampsia, muerte fetal, RCIU y bajo peso al nacer.

   • Incluso el hipotiroidismo subclínico está asociado a complicaciones significativas.

3. Diabetes gestacional:

   • Tercera causa en frecuencia.

   • Relacionada con macrosomía fetal, preeclampsia, polihidramnios, infecciones y muerte fetal intraútero.

   • El riesgo aumenta con mal control glucémico.

Hábitos maternos

• Tabaquismo: presente en el 8.5% de las gestantes con muertes fetales tardías.

  • Se asocia a RCIU, alteraciones neurocognitivas y epigenéticas, y mayor riesgo de muerte perinatal.

  • La nicotina y otras toxinas cruzan la placenta y afectan la oxigenación fetal.

Infecciones maternas

• Vaginitis bacteriana es la infección más vinculada a muertes fetales.

  • Asociada a ruptura prematura de membranas, preeclampsia, parto prematuro y bajo peso al nacer.

  • Las infecciones permiten la colonización del líquido amniótico, aumentando el riesgo fetal, especialmente antes de las 32 semanas.

Factores de riesgo combinados

• La mayoría de las gestantes tenían entre 1 y 3 factores de riesgo, aunque un grupo importante presentó entre 4 y 6, sobre todo en mujeres ≥36 años y multíparas.

• No se hallaron estudios previos que analizaran la concurrencia de factores de riesgo como en este trabajo.

Causas fetales

• Aunque el estudio se centró en causas maternas, se menciona que en otros trabajos, las causas fetales representan el 25% de las muertes.

• Las alteraciones placentarias son una causa importante entre las 30 y 37 semanas de gestación.

• Las muertes fetales inexplicadas representan entre 21% y 50% de los casos; en este estudio fueron el 47.8%.

Conclusión

Las principales causas maternas asociadas a la muerte fetal tardía son:

1. Hipertensión arterial (principal).

2. Hipotiroidismo.

3. Diabetes gestacional.

4. Tabaquismo materno.

5. Vaginitis e infecciones genitales.

RESUMEN ARTICULO 7: Parto prematuro: epidemiología, factores de riesgo y evaluación del riesgo en pacientes asintomáticas

Epidemiología del parto prematuro

• Tasa global: Afecta al 11% de los nacimientos en todo el mundo (aprox. 15 millones al año).

• Es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad perinatal.

• En 2013, fue la primera causa de muerte infantil antes de los 5 años en países desarrollados.

Clasificación del parto prematuro (PP)

• Moderado: 32–36 semanas de amenorrea (SA).

• Grave: 28–31+6 SA.

• Extremo: <28 SA.

• Se distingue entre:

  • Prematuridad inducida (por razones médicas).

  • Prematuridad espontánea, con o sin ruptura prematura de membranas (RPM).

Fisiopatología y causas

• Dificultad para diferenciar claramente entre factores de riesgo y causas directas.

• Algunas etiologías incluyen:

  • Inflamación amniocoriónica.

  • Infecciones.

  • Insuficiencia cervical.

  • Malformaciones uterinas.

Factores de riesgo principales

1. Antecedente de parto prematuro (PP) o aborto tardío (AT)

   • Es el mayor factor de riesgo conocido.

   • Multiplica el riesgo de nuevo PP por 2 a 5 veces.

   • A mayor número de antecedentes o menor edad gestacional en el antecedente, mayor el riesgo.

2. Embarazo múltiple.

3. Malformaciones uterinas.

4. Factores socioeconómicos, psicológicos, nutricionales y ambientales (asociaciones más débiles y multifactoriales).

Evaluación del riesgo en pacientes asintomáticas

Pacientes de bajo riesgo (sin antecedentes importantes)

• No se recomienda la detección sistemática del cuello uterino por ecografía.

• Si se detecta incidentalmente un cuello corto:

  • <20 mm entre las 16 y 24 SA: Se recomienda progesterona vaginal.

  • <10 mm antes de 22 SA: Puede considerarse cerclaje.

Pacientes de alto riesgo (antecedente de PP o AT, embarazo múltiple)

• La medición ecográfica del cuello uterino es útil.

  • Cuello <25 mm entre 16–22 SA: Se recomienda cerclaje.

  • ≥3 antecedentes: Se sugiere cerclaje profiláctico.

Embarazo gemelar asintomático

• No se recomienda la detección sistemática.

• Cerclaje, pesario y progesterona no han demostrado eficacia consistente.

Valor de la medición del cuello uterino

• Método con alto valor predictivo negativo para parto prematuro en poblaciones de alto riesgo.

• Umbral de 15 mm tiene buena capacidad predictiva para PP.

Conclusión

• Aunque existen múltiples factores de riesgo, la mayoría tienen baja capacidad predictiva individual y se asocian con falsos positivos/negativos.

• Es clave individualizar el manejo preventivo, especialmente en pacientes de alto riesgo, utilizando herramientas como la ecografía cervical y el cerclaje profiláctico cuando esté indicado.

RESUMEN LECTURA 22: Guías de práctica clínica en cáncer ginecológico y mamario

Guías de Práctica Clínica en Cáncer Ginecológico y Mamario: 

Introducción: Misión y Valores del Programa Oncoguías SEGO

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), a través de su Sección de Ginecología Oncológica y Patología Mamaria, ha diseñado el plan estratégico “PROGRAMA ONCOGUIAS-SEGO” con el fin de desarrollar e implantar las guías de práctica clínica en el cáncer ginecológico y mamario. Este programa busca proporcionar directrices de atención basadas en la mejor evidencia científica disponible, asegurando equidad, fiabilidad, consenso, protección y transparencia en la atención oncológica.

Proceso de Desarrollo de las Oncoguías

1. Coordinación y Liderazgo:

   • La SEGO designa a un coordinador y secretario para cada proceso asistencial, quienes son responsables de la elaboración y revisión de las oncoguías.

   • Un agente facilitador coordina todos los procesos para asegurar la integridad y la aplicación uniforme de las guías en el territorio.

2. Elaboración y Revisión:

   • El proceso comienza con la creación de un predocumento basado en las principales guías internacionales y protocolos de trabajo.

   • Este predocumento se fragmenta temáticamente y se distribuye entre un comité de expertos (10-15 profesionales de diferentes disciplinas) para su revisión y enriquecimiento.

   • A partir de este predocumento, se confecciona un borrador final que se revisa y consensúa en varias sesiones plenarias con la participación activa de los expertos.

3. Evaluación y Difusión:

   • Una vez consensuado el documento final, se envía para revisión a actores de prestigio internacional y asociaciones científicas relevantes. La revisión garantiza la equidad y idoneidad científica de la oncoguía.

   • El documento final es difundido a los centros hospitalarios, asegurando su accesibilidad en formato escrito y electrónico.

4. Implantación y Evaluación Continua:

   • Las oncoguías se acompañan de un registro de datos informatizado, que actúa como herramienta de evaluación continua de la calidad asistencial, incluyendo aspectos como el protocolo terapéutico y los índices de supervivencia.

   • Posteriormente, se realiza una evaluación objetiva a los 2 años para revisar los resultados y actualizar la oncoguía si es necesario.

5. Actualización de las Oncoguías:

   • Las oncoguías se revisan y actualizan periódicamente (mínimo cada dos años), basándose en los avances científicos y tecnológicos, garantizando su relevancia y efectividad en la práctica clínica.

Metodología para la Elaboración de Oncoguías

La elaboración de las oncoguías sigue un enfoque basado en la evidencia científica y el consenso entre expertos. La metodología empleada incluye:

1. Evaluación de la Evidencia Científica:

   • Se utiliza el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), un proceso estructurado para evaluar la calidad de la evidencia científica y asignar la fuerza de las recomendaciones.

2. Formulación de Preguntas PICO:

   • Las preguntas de intervención se formulan utilizando el formato PICO (Paciente, Intervención, Comparación, Outcomes), con el objetivo de evaluar los beneficios y riesgos de cada intervención.

3. Clasificación de la Evidencia:

   • La calidad de la evidencia se clasifica según el sistema GRADE: alta, moderada, baja o muy baja.

   • Los ensayos clínicos aleatorios (ECA) y las revisiones sistemáticas de ECA son considerados con mayor calidad, mientras que los estudios observacionales tienen una calidad más baja.

4. Asignación de la Fuerza de las Recomendaciones:

   • Las recomendaciones se categorizan como fuertes o débiles, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos de las intervenciones, la calidad global de la evidencia, así como los valores y preferencias de la población y el coste.

5. Enfoque Práctico y Sencillo:

   • La oncoguía debe ser clara y fácilmente comprensible para los profesionales de la salud, proporcionando pautas claras para la buena práctica clínica.

6. Evaluación de Resultados:

   • Se evalúan los resultados clave, como el beneficio terapéutico y el riesgo asociado con cada intervención, para asegurar que las recomendaciones sean prácticas y relevantes en la atención clínica.

Conclusión

Las Oncoguías SEGO están diseñadas para ser una herramienta fundamental en la mejora de la atención oncológica ginecológica y mamaria, garantizando que los profesionales de la salud tengan acceso a directrices claras basadas en la mejor evidencia científica. Su proceso de desarrollo está orientado a asegurar la equidad en la atención a todos los pacientes, independientemente de su localización geográfica, y a proporcionar una plataforma de evaluación continua para mejorar la calidad del cuidado.

RESUMEN LECTURA 21: Practice bulletin no. 114: management of endometriosis

ACOG Practice Bulletin No. 114: Management of Endometriosis

Endometriosis es una condición ginecológica común en mujeres en edad fértil, caracterizada por la presencia de tejido endometrial fuera del útero. Este tejido endometrial ectópico puede encontrarse en los ovarios, las trompas de Falopio, los ligamentos uterinos, el área pélvica, e incluso más allá de la pelvis, lo que genera dolor y diversas complicaciones. Se estima que entre el 10-15% de las mujeres en edad reproductiva padecen endometriosis, y es una de las principales causas de infertilidad.

Características y Etiología de la Endometriosis:

La endometriosis se caracteriza por:

1. Implantes endometriales ectópicos: Tejido similar al endometrio que crece fuera del útero.

2. Respuesta inflamatoria: Los implantes endometriales fuera del útero producen una respuesta inflamatoria que puede generar adherencias y fibrosis.

3. Ciclos menstruales alterados: La presencia de tejido endometrial fuera del útero puede provocar sangrados, lo que a menudo lleva a dolor pélvico crónico.

La causa exacta de la endometriosis aún no se entiende completamente, pero se cree que tiene una base multifactorial que involucra factores genéticos, inmunológicos y hormonales. La retrogradación menstrual (cuando el tejido menstrual fluye hacia las trompas de Falopio y la cavidad pélvica en lugar de salir del cuerpo) es una teoría ampliamente aceptada.

Síntomas Comunes:

Los síntomas pueden variar significativamente entre las mujeres, pero algunos de los más comunes son:

• Dolor pélvico crónico, que puede estar asociado con la menstruación (dismenorrea) o ocurrir independientemente del ciclo menstrual.

• Infertilidad: Hasta el 30-40% de las mujeres con endometriosis tienen problemas para concebir.

• Dispareunia: Dolor durante las relaciones sexuales, especialmente durante o después de la penetración.

• Disuria o dolor al orinar: Especialmente durante el ciclo menstrual si la endometriosis involucra la vejiga.

• Diarrea, estreñimiento o dolor al evacuar: Si la endometriosis afecta el intestino.

Diagnóstico:

El diagnóstico de endometriosis se realiza principalmente a través de la laparoscopia, que permite visualizar directamente los implantes endometriales y realizar biopsias para confirmación. Sin embargo, también existen otros métodos que pueden ayudar en el diagnóstico:

1. Historia clínica: Incluyendo síntomas característicos como dismenorrea, dispareunia y dolor pélvico.

2. Ecografía: Puede ayudar a identificar quistes endometriósicos (endometriomas) en los ovarios, pero no es suficiente para confirmar la endometriosis en otros lugares.

3. Resonancia magnética (RM): Es útil para evaluar la extensión de la enfermedad, especialmente en casos graves.

Manejo y Tratamiento de la Endometriosis:

El tratamiento de la endometriosis depende de varios factores, como la gravedad de los síntomas, el deseo de fertilidad de la paciente, y la extensión de la enfermedad. Las principales opciones incluyen:

1. Tratamiento médico:

   • Antiinflamatorios no esteroides (AINEs): Para el manejo del dolor, como el ibuprofeno, son útiles para controlar el dolor leve a moderado.

   • Anticonceptivos hormonales: Los anticonceptivos orales combinados, el anillo vaginal y el implante subdérmico pueden reducir el crecimiento del tejido endometrial y disminuir el dolor.

   • Progestágenos: Como el medroxiprogesterona o el dispositivo intrauterino (DIU) con progesterona, que ayudan a reducir la proliferación del tejido endometrial.

   • Inhibidores de GnRH: Como la leuprolida, que inhibe la producción de estrógenos, reduciendo el tamaño de los implantes endometriósicos.

   • Danazol: Un andrógeno sintético que suprime la función ovárica y disminuye la endometriosis, aunque sus efectos secundarios limitan su uso.

   • Inhibidores de la aromatasa: Como el letrozol, que inhibe la conversión de andrógenos a estrógenos, reduciendo el estímulo hormonal sobre el tejido endometrial.

2. Tratamiento quirúrgico:

   • Laparoscopia: Es el tratamiento quirúrgico más común para eliminar los implantes de endometriosis. La cirugía también puede aliviar los síntomas al liberar adherencias y quitar quistes endometriósicos.

   • Histerectomía: En casos graves y en mujeres que no desean más hijos, se puede considerar la extirpación del útero y, en algunos casos, de los ovarios (ooforectomía).

   • Resección de adherencias: Cuando las adherencias causan dolor, se pueden resecar para aliviar los síntomas.

3. Manejo de la infertilidad:

   • Estimulación ovárica y fertilización in vitro (FIV): En mujeres con endometriosis que enfrentan dificultades para concebir, la FIV puede ser una opción.

   • Laparoscopia conservadora: A veces se realiza para eliminar los quistes endometriósicos y adherencias, mejorando las probabilidades de embarazo.

Consideraciones a largo plazo:

El manejo de la endometriosis es un proceso a largo plazo, que puede requerir ajustes según la respuesta al tratamiento y los cambios en los síntomas. Algunas mujeres pueden necesitar tratamientos continuos para controlar el dolor o la infertilidad, mientras que otras pueden experimentar una mejora en los síntomas con el tiempo.

Conclusión:

La endometriosis es una afección compleja y crónica que afecta significativamente la calidad de vida de las mujeres. Si bien no existe una cura definitiva, los tratamientos disponibles pueden ayudar a controlar los síntomas, mejorar la fertilidad y reducir las complicaciones a largo plazo. El enfoque de tratamiento debe ser individualizado, considerando los síntomas específicos, los deseos reproductivos y la gravedad de la enfermedad en cada paciente. El diagnóstico temprano y el manejo adecuado son clave para mejorar el pronóstico y la calidad de vida de las mujeres afectadas por la endometriosis.

RESUMEN LECTURA 20: ACOG Practice Bulletin No. 194: Polycystic Ovary Syndrome

 

ACOG Practice Bulletin No. 194: Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

Síndrome de Ovario Poliquístico (PCOS) es una afección endocrina común en mujeres en edad fértil, caracterizada por tres características principales: hiperandrogenismo, disfunción ovulatoria y ovarios poliquísticos. Aunque su etiología sigue siendo desconocida, el tratamiento se basa en gran medida en el manejo de los síntomas de la paciente, con enfoque empírico.

Características del Síndrome de Ovario Poliquístico (PCOS):

1. Hiperandrogenismo: Exceso de hormonas masculinas (andrógenos), que puede causar acné, exceso de vello facial y corporal (hirsutismo) y calvicie de patrón masculino.

2. Disfunción ovulatoria: Alteración en la ovulación, lo que provoca irregularidades menstruales y puede dificultar el embarazo.

3. Ovarios poliquísticos: Los ovarios contienen múltiples quistes pequeños que pueden ser observados mediante ecografía, pero este hallazgo no es diagnóstico por sí solo.

Etiología y Factores de Riesgo:

La causa exacta de PCOS sigue siendo incierta. Sin embargo, se ha sugerido que los factores genéticos, hormonales y ambientales juegan un papel en su desarrollo. Se ha identificado que las mujeres con antecedentes familiares de PCOS tienen un mayor riesgo de desarrollarlo.

Implicaciones Metabólicas del PCOS:

El PCOS no solo afecta la fertilidad, sino que también tiene importantes consecuencias metabólicas, entre ellas:

• Resistencia a la insulina: La mayoría de las mujeres con PCOS presentan resistencia a la insulina, lo que aumenta el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.

• Riesgo cardiovascular: Las mujeres con PCOS tienen un riesgo elevado de enfermedades cardiovasculares debido a factores como la obesidad, dislipidemia (niveles anormales de lípidos en sangre), hipertensión y resistencia a la insulina.

Estas secuelas metabólicas deben ser evaluadas y gestionadas a largo plazo para prevenir complicaciones mayores.

Diagnóstico de PCOS:

El diagnóstico de PCOS se basa en los criterios de la Organización Mundial de la Salud y otras guías internacionales, que incluyen:

1. Historia clínica que documente signos de hiperandrogenismo y disfunción ovulatoria.

2. Exámenes físicos para identificar síntomas como hirsutismo, acné o alopecia.

3. Ecografía pélvica para observar ovarios poliquísticos (aunque este hallazgo no es suficiente por sí solo).

4. Pruebas de laboratorio que incluyen la medición de hormonas como la testosterona y la progesterona, y evaluación de la glucosa y los lípidos.

Manejo y Tratamiento de PCOS:

El tratamiento se centra en aliviar los síntomas y prevenir complicaciones. Los enfoques más comunes incluyen:

1. Para el hirsutismo y acné:

   • Anticonceptivos orales combinados que reducen la producción de andrógenos.

   • Antiandrógenos como la espironolactona, que bloquean los efectos de los andrógenos.

2. Para la disfunción ovulatoria y la infertilidad:

   • Clomifeno o letrozol son utilizados como fármacos para inducir la ovulación.

   • Fertilización in vitro (FIV) en casos más complejos o cuando los tratamientos más conservadores fallan.

3. Manejo de la resistencia a la insulina:

   • Metformina: Un medicamento utilizado comúnmente en la diabetes tipo 2, también se utiliza para mejorar la sensibilidad a la insulina en mujeres con PCOS.

   • Cambios en el estilo de vida, como la dieta saludable y el ejercicio, son fundamentales para controlar los niveles de glucosa en sangre y mejorar la resistencia a la insulina.

4. Para la prevención de enfermedades cardiovasculares:

   • Control de los niveles de lípidos y presión arterial.

   • Manejo de la obesidad y el sobrepeso.

Tratamiento a Largo Plazo y Consideraciones:

Dado el riesgo aumentado de diabetes tipo 2 y enfermedades cardiovasculares en mujeres con PCOS, el manejo a largo plazo debe incluir:

• Monitoreo regular de la glucosa y los lípidos.

• Evaluación continua del riesgo cardiovascular.

• Asesoramiento sobre el estilo de vida para prevenir la obesidad y sus complicaciones asociadas.

El tratamiento debe ser individualizado, teniendo en cuenta los síntomas específicos de cada mujer, sus objetivos reproductivos, su salud metabólica y su riesgo cardiovascular.

Conclusión:

El Síndrome de Ovario Poliquístico (PCOS) es una condición compleja que afecta a muchas mujeres, y su manejo debe abordar tanto los aspectos reproductivos como los metabólicos. Si bien no existe una cura para el PCOS, los tratamientos disponibles pueden mejorar significativamente la calidad de vida de las pacientes al aliviar los síntomas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. El tratamiento debe ser personalizado y adaptado a las necesidades y condiciones de cada mujer, con un enfoque integral que considere tanto los síntomas reproductivos como la salud metabólica.

RESUMEN LECTURA 19: ACOG Practice Bulletin No. 206: Use of Hormonal Contraception in Women With Coexisting Medical Conditions

ACOG Practice Bulletin No. 206: Use of Hormonal Contraception in Women With Coexisting Medical Conditions

El uso de anticoncepción hormonal en mujeres con condiciones médicas coexistentes es un tema crítico, ya que las condiciones preexistentes pueden influir en la seguridad y efectividad de los métodos anticonceptivos hormonales. Aunque se han realizado numerosos estudios sobre la seguridad y efectividad de los anticonceptivos hormonales en mujeres saludables, existen limitaciones en los datos disponibles para mujeres con enfermedades crónicas u otras circunstancias especiales.

Objetivo del Boletín:

El propósito de este Practice Bulletin del American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) es proporcionar a los proveedores de atención médica directrices claras sobre cómo utilizar el Sistema de Criterios de Elegibilidad Médica para el Uso de Anticonceptivos (USMEC), publicado en 2016. Este sistema clasifica las condiciones médicas y ayuda a los profesionales de la salud a tomar decisiones informadas sobre qué métodos anticonceptivos son más seguros y apropiados para mujeres con problemas médicos subyacentes.

USMEC y su Aplicación Clínica:

El USMEC proporciona recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible y la opinión de expertos. Estas recomendaciones están diseñadas para ayudar a los proveedores de atención médica a brindar la mejor atención a las mujeres que necesitan anticoncepción, especialmente aquellas con condiciones médicas crónicas. Las categorías dentro del sistema USMEC incluyen:

• Categoría 1: No hay restricciones para el uso del anticonceptivo.

• Categoría 2: Los beneficios del anticonceptivo son mayores que los riesgos.

• Categoría 3: Los riesgos del anticonceptivo superan los beneficios, por lo que debe evitarse su uso.

• Categoría 4: El anticonceptivo no debe usarse en estas condiciones debido a un riesgo muy alto.

Razonamiento Detrás de las Clasificaciones para Condiciones Médicas Específicas:

El boletín discute las justificaciones detrás de la clasificación de varios problemas médicos específicos que pueden afectar la elección de métodos anticonceptivos. A continuación, se destacan algunos ejemplos importantes:

1. Mujeres con VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana): El boletín aborda el uso de anticonceptivos en mujeres con VIH, enfatizando que la anticoncepción hormonal no afecta negativamente el control del VIH, y que las mujeres con VIH pueden usar anticonceptivos hormonales de manera segura en la mayoría de los casos.

2. Obesidad: En mujeres con obesidad, la elección del anticonceptivo hormonal debe ser cuidadosamente considerada. Algunas investigaciones sugieren que los anticonceptivos hormonales pueden tener una menor efectividad en mujeres con un índice de masa corporal (IMC) elevado, aunque los beneficios de estos métodos suelen superar los riesgos en este grupo.

3. Uso de Anticonceptivos en Emergencias: El boletín también menciona el uso de anticonceptivos de emergencia en mujeres con condiciones médicas coexistentes, incluidas la obesidad, enfermedades hepáticas y trastornos de coagulación, señalando que las mujeres con ciertas condiciones pueden necesitar consideraciones especiales o métodos alternativos de anticoncepción de emergencia.

4. Depot Medroxyprogesterone Acetate (DMPA) y Salud ósea: El uso de DMPA, un anticonceptivo inyectable, se asocia con la pérdida de densidad ósea a largo plazo. Las mujeres con riesgo de osteoporosis o fracturas óseas deben ser evaluadas cuidadosamente antes de su uso.

Otras Consideraciones y Recomendaciones:

• Condiciones cardiovasculares: Las mujeres con hipertensión no controlada o enfermedades cardiovasculares tienen restricciones significativas para el uso de anticonceptivos hormonales, especialmente aquellos que contienen estrógenos.

• Tabaquismo y Edad Avanzada: Las mujeres mayores de 35 años que fuman deben evitar el uso de anticonceptivos hormonales que contienen estrógenos debido al aumento del riesgo de eventos cardiovasculares.

Conclusiones y Futuras Consideraciones:

El boletín enfatiza la importancia de evaluar individualmente a cada paciente, teniendo en cuenta su condición médica y sus necesidades específicas de anticoncepción. A medida que la población mundial envejece y las mujeres experimentan una mayor prevalencia de condiciones médicas crónicas, la personalización del tratamiento anticonceptivo será cada vez más importante. Las directrices del USMEC continúan siendo una herramienta clave para los profesionales de la salud en la toma de decisiones informadas sobre anticoncepción en mujeres con condiciones coexistentes.

Este boletín también reconoce la necesidad de más investigación para abordar las brechas de conocimiento, especialmente en áreas como la interacción de los anticonceptivos hormonales con enfermedades complejas o poco comunes.

En resumen, la anticoncepción hormonal sigue siendo una opción viable para muchas mujeres con condiciones médicas coexistentes, pero debe ser manejada con precaución y según las directrices específicas para cada situación clínica.