RESUMEN LECTURA 9: Multifetal Gestations: Twin, Triplet, and Higher-Order Multifetal Pregnancies: ACOG Practice Bulletin, Number 231

 

Gestación multifetal: gemelos, trillizos y más

Fuente: ACOG Practice Bulletin No. 231

Epidemiología

• La tasa de nacimientos gemelares aumentó un 76% entre 1980 y 2009 (de 18.9 a 33.3 por cada 1000 nacimientos).

• Entre 2014 y 2018 se observó una leve disminución (32.6 por cada 1000 nacimientos en 2018).

• Los embarazos de trillizos y de orden superior (cuatrillizos o más) aumentaron más del 400% entre 1980 y 1998, pero luego disminuyeron:

  • Pico en 1998: 193.5 por 100,000 nacimientos.

  • 2018: bajó a 93 por 100,000 (una caída del 52%).

¿Por qué aumentaron?

1. Mayor edad materna: mujeres ≥35 años tienen mayor probabilidad natural de ovulación múltiple.

2. Uso extendido de técnicas de reproducción asistida (TRA):

   • Fertilización in vitro (FIV).

   • Estimulación ovárica sin control estricto.

Complicaciones asociadas a gestaciones múltiples

Las gestaciones multifetales no son fisiológicas y conllevan alto riesgo obstétrico para la madre y los fetos.

Maternas:

• Preeclampsia (mayor en embarazos múltiples que en embarazos únicos).

• Diabetes gestacional.

• Anemia.

• Acretismo placentario.

• Hemorragia posparto.

• Mayor necesidad de cesárea.

Fetales:

• Parto prematuro: la complicación más frecuente.

  • 60% de los gemelos y casi el 100% de los trillizos nacen antes de las 37 semanas.

  • Riesgo de morbilidad respiratoria, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, etc.

• RCIU discordante: un feto crece menos que el otro.

• Anomalías estructurales.

• Mortalidad perinatal más alta que en gestaciones únicas.

• Síndrome de transfusión feto-fetal (STFF) en monocoriales biamnióticos.

Diagnóstico y vigilancia

Diagnóstico precoz:

• Confirmar número de sacos gestacionales y embriones por ecografía precoz (<14 sem).

• Determinar corionicidad y amnionicidad, claves para el manejo:

  • Bicorial biamniótico (dos placentas, dos sacos).

  • Monocorial biamniótico (una placenta, dos sacos).

  • Monocorial monoamniótico (una placenta, un saco).

Monitoreo:

• Controles ecográficos frecuentes (cada 2-3 semanas en monocoriales).

• Evaluación Doppler, crecimiento fetal, líquido amniótico.

• Evaluar signos de STFF, restricción selectiva del crecimiento.

Manejo obstétrico

Recomendaciones generales:

• Derivar a centros con experiencia en gestaciones de alto riesgo.

• Evitar reposo absoluto (no reduce parto prematuro).

• Aspirina en prevención de preeclampsia si factores de riesgo.

• Administración de corticoides si riesgo de parto pretérmino.

Finalización del embarazo (según corionicidad):

Tipo de embarazo	Edad recomendada de parto
Gemelar bicorial biamniótico	38 semanas
Gemelar monocorial biamniótico	36-37 semanas
Gemelar monocorial monoamniótico	32-34 semanas (por alto riesgo de entrelazamiento de cordones)
Trillizos	34-35 semanas
Cuatrillizos o más	32-33 semanas

Cesárea electiva puede ser preferible en múltiples de orden superior o si la presentación del primer gemelo no es cefálica.