En este artículo se aborda la hemorragia posparto, definida como una pérdida sanguínea acumulada de 1,000 mL o más, o aquella pérdida acompañada de signos de hipovolemia dentro de las primeras 24 horas tras el parto. Aunque históricamente se utilizaban umbrales diferentes para partos vaginales (más de 500 mL) y cesáreas (más de 1,000 mL), la nueva definición busca identificar de forma más uniforme a las pacientes que requieren intervención. Se recalca que, a pesar de que la hemorragia que precisa transfusión es la principal causa de morbilidad materna grave, la mortalidad global ha disminuido gracias a una mejor identificación y manejo del problema.
Factores de Riesgo y Evaluación Inicial
El artículo destaca la importancia de reconocer que la hemorragia posparto puede ocurrir incluso en mujeres sin factores de riesgo evidentes. Entre los factores prenatales e intraparto se encuentran condiciones como la placenta previa, antecedentes de cesárea, miomatosis, trabajo de parto prolongado, uso excesivo de oxitocina y procedimientos instrumentales. Además, se menciona la utilización de herramientas de evaluación del riesgo, que aunque logran identificar entre el 60% y 85% de los casos potenciales, tienen limitaciones en especificidad, por lo que se recomienda mantener una vigilancia continua en todas las pacientes.
Prevención
Una de las estrategias fundamentales es el manejo activo del tercer estadio del parto. Esto incluye la administración profiláctica de uterotónicos (preferentemente oxitocina, que se puede dar por vía intravenosa o intramuscular), acompañado de masaje uterino y tracción controlada del cordón umbilical. Estas medidas tempranas permiten disminuir la incidencia y la magnitud de la hemorragia, contribuyendo a la reducción de complicaciones graves.
Diagnóstico y Diferencial
Para una adecuada intervención, es esencial identificar la fuente del sangrado mediante una evaluación física rápida del útero, cuello uterino, vagina, vulva y perineo. Se utiliza el mnemónico “las 4 T”:
1. Tono: Atonía uterina, que es la causa en el 70–80% de los casos.
2. Trauma: Laceraciones, hematomas o incluso inversión uterina.
3. Tejido: Retención de restos placentarios o presencia de placenta acreta.
4. Trombina: Problemas de coagulación, ya sean preexistentes o adquiridos.
Este abordaje ayuda a determinar rápidamente el origen del sangrado y, por ende, la estrategia terapéutica a seguir.
Manejo y Tratamiento
El tratamiento se basa en una aproximación escalonada y multidisciplinaria:
1. Manejo Médico Inicial:
• Uso de agentes uterotónicos (oxitocina como primera línea; en casos de respuesta insuficiente, se pueden emplear metilergonovina, 15-metil prostaglandina F2α o misoprostol).
• Realización de maniobras como el masaje uterino y la compresión bimanual para estimular la contracción del útero.
2. Medidas de Tamponamiento y Compresión:
• Cuando la atonía persiste, se recurre a técnicas de tamponamiento intrauterino (utilizando balones comerciales como el Bakri o dispositivos similares, o incluso empaquetamiento con gasas) o a suturas de compresión (por ejemplo, la técnica B-Lynch).
• Estas técnicas buscan controlar el sangrado mientras se reestablece la contractilidad uterina.
3. Intervenciones Quirúrgicas:
• En casos refractarios, se plantean intervenciones más agresivas como la ligadura de arterias (uterinas o hipogástricas) o, en última instancia, la histerectomía, que es la opción definitiva para detener el sangrado en situaciones críticas.
• La embolización de las arterias uterinas también se contempla como una medida para preservar el útero en mujeres estables que aún presentan sangrado.
4. Uso de Ácido Tranexámico:
• Este antifibrinolítico ha demostrado reducir la mortalidad por hemorragia obstétrica, especialmente cuando se administra dentro de las primeras 3 horas tras el parto. Su uso se recomienda cuando las terapias iniciales no logran controlar el sangrado, aunque se debe emplear en consulta con expertos en manejo de hemorragias masivas.
5. Transfusión y Protocolos de Transfusión Masiva:
• En situaciones de sangrado masivo (por ejemplo, pérdida superior a 1,500 mL o presencia de signos de choque), se debe activar un protocolo de transfusión masiva que incluya glóbulos rojos, plasma fresco congelado, plaquetas y, en ocasiones, crioprecipitado, manteniendo una proporción cercana a 1:1:1 para imitar la composición de la sangre completa.
Consideraciones en Entornos con Recursos Limitados y Aspectos Sistémicos
También destaca que, en centros con recursos limitados como hospitales rurales es crucial desarrollar planes de manejo específicos, establecer criterios de triaje y, en algunos casos, transferir a las pacientes a centros con mayor capacidad. Además, se enfatiza la importancia de:
• Implementar protocolos estandarizados de manejo de hemorragia.
• Realizar simulacros y entrenamientos multidisciplinarios que involucren a obstetras, enfermeros, anestesiólogos y personal de banco de sangre.
• Establecer un enfoque de mejora continua y aprendizaje sistémico para reducir la morbilidad y mortalidad asociadas a la hemorragia posparto.
Recomendaciones Finales
Las conclusiones y recomendaciones se dividen en niveles según la calidad de la evidencia:
• Nivel A (evidencia sólida):
Se recomienda la administración rutinaria de uterotónicos inmediatamente después del parto y el uso de estos como tratamiento de primera línea para la atonía uterina.
• Nivel B (evidencia limitada o inconsistente):
Ante la falta de respuesta a los uterotónicos, es indispensable escalar el manejo hacia medidas como el tamponamiento intrauterino, técnicas de compresión o intervenciones quirúrgicas, y considerar el uso de ácido tranexámico.
• Nivel C (basado en consenso y opinión de expertos):
Se enfatiza un enfoque multidisciplinario que incluya desde el manejo médico hasta el quirúrgico, adaptándose a los recursos disponibles en cada institución y garantizando una respuesta coordinada y rápida en casos de hemorragia posparto.
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